• À la suite d'une hospitalisation ou d’un séjour en réadaptation, le retour à domicile de l’usager est toujours l’option privilégiée par l’équipe interdisciplinaire. Cependant, cette option ne permet pas toujours de répondre adéquatement aux besoins de l’usager et de lui offrir la prise en charge conséquente. De la même façon, afin de poursuivre les soins nécessaires dictés par la condition de l’usager, il peut s’avérer pertinent de considérer un déplacement vers un autre établissement de santé, une autre unité de soins ou une autre installation disposant des ressources répondant à ses besoins.
• Le présent cadre de référence aborde les refus de transferts et de congés des usagers et propose au personnel des établissements du réseau montréalais des actions à poser lors d’une telle situation.
• Ce cadre de référence a fait l’objet d’une importante consultation et validation auprès d’acteurs clés du réseau oeuvrant auprès des usagers NSA, auprès des PDGA du réseau montréalais ainsi qu’auprès d’intervenants du MSSS.
• Afin de situer les actions suggérées aux contextes des refus, il est important de préciser qu’un usager ayant un statut de niveau de soins alternatifs (NSA) est un usager ne requérant plus de soins actifs, mais devant être orienté vers un autre milieu de soins ou d’autres services, plus adapté à ses besoins. Rappelons également que l’occupation de lits de courte durée, par des usagers ne requérant plus ce niveau de soins, constitue une réponse sous-optimale à leurs besoins et réduit l’accès à ceux en ayant davantage besoin. Pareillement, le maintien d’un usager sur une unité de soins intensifs ou dans un centre de soins tertiaires alors que ses besoins peuvent être répondus par un autre niveau de soins fait en sorte de limiter l’accès à ces services pour d’autres usagers.

Ce cadre de référence s’applique lorsqu'un usager :

• est en soins actifs et nécessite des soins sur une autre unité de soins, dans une autre installation ou un autre établissement
• est en NSA et nécessite des soins dans une autre installation ou un autre établissement;

et refuse un transfert vers le lieu proposé répondant mieux à ses besoins de santé.

• La planification du transfert ou du congé débute dès l’admission de l’usager, et ce, avec une approche participative et inclusive, c’est-à-dire en impliquant l’usager et ses proches, les intervenants appropriés et les partenaires du réseau (voir annexes 2 et 9). Les processus sont définis, notamment, dans le document Planification précoce et conjointe des congés – Balises d’harmonisation régionale (mars 2015).
• Dès que c’est possible, l’usager (ou ses proches) doit être informé des soins et services que sa condition requiert ou pourra ensuite requérir, et ce, incluant les transferts vers une autre unité de soins ou une autre installation.
• L’orientation anticipée pour l’usager tout comme le transfert qui l’accompagne doit être expliqué à celui-ci au même titre que les autres soins, et ce, dès que l’usager et/ou ses proches sont en mesure d’échanger sur le sujet. De la même façon, les diverses implications liées au transfert doivent être expliquées incluant le formulaires à compléter, coûts associés, délais liés au processus de transfert, sont autant de renseignements qui doivent être transmis dès que possible. L’usager doit comprendre, accepter et prévoir cette étape de transfert dans son cheminement de soins. L’approche et les explications transmises sont importantes et peuvent faciliter sa compréhension de la trajectoire de soins.
• En somme, l’évaluation des besoins de l’usager précède la transmission de la demande de services ou la demande de transfert. Faite précocement, en continu et de façon inclusive avec l’usager et/ou ses proches, cette évaluation permet à l’usager d’anticiper, accepter et participer à la planification du transfert ou du congé avec l’équipe soignante. Afin de pouvoir planifier la suite des soins et services adéquatement, et avec l’usager, les professionnels concernés doivent être interpellés rapidement et leur prise en charge de l’usager faite avec promptitude.

Situations et profils complexes des usagers NSA 

Certains usagers présentent un profil complexe ou des besoins relevant de plusieurs établissements, installations ou programmes. Une approche de collaboration entre les différents acteurs, directions et établissements concernés est à privilégier afin d’assurer une réponse aux besoins particuliers de l'usager. Selon la nature des difficultés rencontrées par l’équipe et advenant un refus de transfert de l’usager, l’équipe peut faire appel aux instances suivantes :

• Comité/rencontre locale pour la planification de congé complexe : L’objectif de ces rencontres est de déterminer la meilleure orientation pour les usagers présentant des besoins particuliers alors que les choix d’orientation à venir ne font pas consensus au sein de l’équipe. Les rencontres peuvent être tenues entre des représentants de la direction des soins infirmiers, des services professionnels, des services multidisciplinaires et de toutes autres directions pertinentes.

Il peut survenir qu’un usager refuse le plan de congé ou l’orientation suggérée par l’équipe interdisciplinaire, par le guichet ou le mécanisme d’accès à l’hébergement.

En cas de situation de refus, l’équipe doit :

• Questionner l’usager afin de valider la sécurité et la viabilité du plan. Toutefois, l’équipe ne peut refuser le congé d’un usager apte même si la nature et le niveau de services parait insuffisant.
• Fournir l’information nécessaire à l’usager qui planifie son congé.
• Consigner au dossier le refus de soins de l’usager qui s’oppose à l’orientation correspondant à ses besoins.
• Expliquer à l’usager (et ses proches) les avantages, inconvénients et risques de son refus.
• Transmettre, après signature du formulaire de consentement par l’usager, les informations nécessaires aux ressources alternatives.

Dans ce contexte, il est important de savoir que :

• L’usager doit quitter l’établissement dès qu’il reçoit son congé. L’établissement pourra prendre des moyens légaux dans le cas inverse (annexe 9).
• L’hébergement est un soin au sens de l’art. 11 du Code civil du Québec (C.c.Q.) et l’établissement n’aura d’autre choix que de respecter la décision d’une personne apte à consentir au soin d’hébergement. Ainsi, la façon de gérer un refus catégorique et de poursuivre une démarche juridique pour un hébergement varie en fonction des conclusions du médecin et de l’équipe interdisciplinaire quant à la capacité de l’usager à consentir à ses soins. À cet effet, à défaut de quitter pour intégrer la ressource proposée ou son domicile, l’usager doit identifier une solution alternative.

Dans le cas d’une orientation vers une autre ressource, un milieu de vie souhaité par l’usager et répondant aux besoins :

• L’usager doit identifier une ressource, laquelle doit offrir les soins et les services requis. L’équipe interdisciplinaire valide l’offre de services de la ressource. Si la ressource répond adéquatement à ses besoins, l’usager doit être transféré. Les frais exigibles débutent dès la date de début NSA voir au point 8 du tableau des frais pour les précisions.

Si la ressource ne convient pas aux besoins de l’usager : 

Dans le cas d’un retour à domicile sécuritaire :

• Un usager peut privilégier l’aide privée à domicile aux orientations suggérées par l’équipe. Cette aide peut être complémentaire aux services de 1re ligne du CLSC. La nature et le niveau de services doivent correspondre aux besoins préalablement identifiés. L’équipe doit ainsi questionner l’usager afin de valider la sécurité et la viabilité du plan.

Dans le cadre du choix par l’usager d’une réadaptation fonctionnelle, en privée :

• Un usager qui refuse des services de réadaptation ou des soins postaigus peut recourir à des services de réadaptation privée (par exemple, prévoir des services de physiothérapie et ergothérapie en clinique privée). Il doit toutefois également prévoir les soins et services à domicile nécessaires à la période de récupération et prévoir un éventuel plateau de récupération fonctionnelle. 

Suivant un refus de transfert ou lorsqu’aucune alternative n’est envisagée, un mécanisme de gestion des litiges doit être mis en place. Devant l’opposition ou le refus catégorique de l’usager, l’équipe interdisciplinaire peut mettre en place un comité de planification complexe de congé, solliciter l’aide de l’éthicien ou solliciter les services des affaires juridiques.

Comité/rencontre locale pour la planification de congé complexe

Devant un refus ou un refus catégorique de l’usager, l’équipe interdisciplinaire peut solliciter le comité local pour la planification de congé complexe. Si les rencontres du comité ne permettent pas d’identifier une solution alternative satisfaisante, il devient nécessaire d’entreprendre les démarches légales mentionnées ci-dessous (voir annexe 9).

Éthicien

L’équipe interdisciplinaire peut solliciter le service d’éthique clinique, selon la nature des questions ou de l’impasse. Un éthicien clinique peut agir comme « médiateur » et faciliter le processus de réflexion. Il peut aider l’usager à comprendre les options en présence, les risques et les conséquences d’un refus. Si l’usager est inapte à consentir aux soins, l’éthicien peut soutenir la personne autorisée afin qu’elle agisse dans les respects des volontés de l’usager et dans l'intérêt de celui-ci.

Service des affaires juridiques

Le Service des affaires juridiques peut, à cette étape, informer l’équipe interdisciplinaire des procédures juridiques qui sont applicables. L’objectif des différentes démarches est d’identifier une orientation consensuelle, sécuritaire et viable et entreprendre les démarches légales nécessaires en l’absence d’orientation consensuelle.

1. Envoi d’un avis écrit signé et remis par un cadre supérieur : Il s’agit d’un avis écrit remis à l’usager, par l’équipe interdisciplinaire. Cet avis indique les besoins sous-jacents à l’hébergement et les attentes de l’équipe (réponse attendue, délai de réponse selon la situation - voir art. 30-38 et 44 du ROAE et les modèles d’avis écrits aux annexes 6 et 7).
2. Envoi d’une lettre de mise en demeure par le Service des affaires juridiques : Si l’usager maintient son refus suite à l’avis écrit, l'installation ou l’établissement peut solliciter son Service des affaires juridiques et acheminer une mise en demeure sommant l’usager d’accepter l’hébergement ou de quitter les lieux à défaut de quoi des procédures judiciaires peuvent être entreprises.
3. Envoi d’une procédure judiciaire : En injonction, en défaut de réponse ou en cas de refus persistant (incluant le refus de chercher une solution de rechange), le Service des affaires juridiques peut alors amorcer la procédure judiciaire.
4. Exécution de l’ordonnance : Si le juge octroie l’injonction, l’établissement peut alors exécuter l’ordonnance.

• Frais exigibles, orientations montréalaises – mai 2021

• Outil pour l'usager (français)
• Outil pour l'usager (anglais)

• Annexe 1 - Cadres législatifs réglementaires et normatifs 
• Annexe 2 - Rôles et responsabilités 
• Annexe 3 - Modèle de lettre – Explication du mécanisme d’hébergement et du processus de transfert (français)
• Annexe 4 - Modèle de lettre – Explication du mécanisme d’hébergement et du processus de transfert (français)
• Annexe 5 - Modèle de lettre – Explication du mécanisme d’hébergement et du processus de transfert (anglais)
• Annexe 6 - Modèle d’avis écrit pour l’usager qui a obtenu son congé et qui refuse de quitter l’installation ou l’établissement 
• Annexe 7 - Modèle d’avis écrit pour l’usager qui refuse d'être transféré dans une ressource d’hébergement adaptée
• Annexe 8 - Algorithme Décisionnel - orientation de l'usager
• Annexe 9 - Marche à suivre en cas de contestation de l'orientation par l'usager 
• Annexe 10 - Lexique des variables
   

Ces documents sont tirés du Cadre de référence régional - Gestion du refus de l'usager, février 2022